珠峰刑辩·实务研析｜医院骗取医保基金的行为该如何定性

2021年，全国医保系统共检查定点医药机构70.8万家，处理违法违规机构41.4万家，其中解除医保服务协议4181家，行政处罚7088家，移交司法机关404家；处理参保人员45704人，其中，暂停医保卡结算6472人，移交司法机关1789人。截至2021年底，共追回医保资金234.18亿元。组织开展飞行检查30组次，实际检查29个省份的定点医疗机构68家、医保经办机构30家，查出涉嫌违法违规资金5.58亿元。（来源《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》）

2022年，全国医保系统共检查定点医药机构76.7万家，处理违法违规机构39.8万家，其中解除医保服务协议3189家，行政处罚12029家，移交司法机关657家；处理参保人员39253人，其中，暂停医保卡结算5489人，移交司法机关2025人。2022年，共追回医保资金188.4亿元。2022年，国家医保局组织飞行检查24组次，检查23个省份的定点医疗机构48家、医保经办机构23家，查出涉嫌违法违规资金9.8亿元。（来源《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》）

2023年检查核查75万家医药机构，处理36.3万家，追回医保基金171.5亿元。（来源2024年1月9日在京召开的全国医疗保障工作会议）。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，欺诈骗保行为严重危害医保基金安全。为了加强医保基金监管，维护人民群众的“救命钱”，近年来，国家医保局与国家卫生健康委、公安部、国家药监局等部门不断加强协作，共同打击骗取医保基金的违法犯罪行为。

但在司法实践中，对医院骗取医保基金的行为应如何定性，存在模糊认识，比如，医保部门与医院往往就基本医疗保险基金统筹、管理和支付签订有合同，相关的诈骗行为发生在合同签订、履行的过程中，应定性为诈骗罪，还是合同诈骗罪？再如，医院骗取医保基金的行为往往是单位行为，应按单位犯罪处理，还是按个人犯罪处理，或不应按犯罪处理等。为此，珠峰刑辩团队对相关法律问题进行了深入研判，现将研判结果分享，供大家参考。

问题一：医院骗取医保基金的行为应定性为合同诈骗罪，还是诈骗罪？

经对裁判文书网进行案例检索，发现涉案医院采用过度医疗、挂床住院、高套床位、超限用药、串换药品、诱导就医、伪造病历等手段骗取医疗保险基金的行为，在司法实践中既有定性为合同诈骗罪的，也有定性为诈骗罪的，存在争议。

珠峰刑辩团队对此问题仔细研判后认为，定性为合同诈骗理据不足，应定性为诈骗罪。

（1）全国人民代表大会常务委员会的解释

全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释（2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过）

全国人民代表大会常务委员会根据司法实践中遇到的情况，讨论了刑法第二百六十六条的含义及骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为如何适用刑法有关规定的问题，解释如下：

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

（2）最高人民检察院通过发布典型案例的形式释明

最高人民检察院2021年10月26日发布的7起检察机关依法追诉诈骗犯罪典型案例之一：杨某某、黎某等3人诈骗医保基金案

【基本案情】（节选）

2015年1月至2016年7月期间，被告人杨某某担任四川省德阳市什邡H医院院长，主持全面工作，分管财务工作。被告人黎某担任什邡H医院财务总监，分管医疗保险工作，协助分管财务工作。被告人郝某某担任什邡H医院出纳、医生。被告人杨某某暗示全院医务人员通过医生虚开处方、虚增住院天数等方式骗取医疗保险基金。被告人黎某负责具体骗取医疗保险基金账务整理、报账等事务，被告人郝某某配合支出、使用被骗医疗保险基金。骗取的资金用于支出什邡H医院的招待费、差旅费、员工工资等。

2017年11月24日，四川省什邡市人民检察院以被告人杨某某、黎某、郝某某涉嫌诈骗犯罪依法提起公诉。同年12月19日，什邡市人民法院作出一审判决，认定三被告人犯合同诈骗罪，且系单位犯罪，判处被告人杨某某、黎某、郝某某有期徒刑一年八个月至二年不等，缓期执行。什邡市人民检察院认为一审判决定罪错误、量刑畸轻，于2018年1月3日向德阳市中级人民法院提出抗诉。2018年12月7日，德阳市中级人民法院作出二审判决，采纳了检察机关抗诉意见，依法撤销什邡市人民法院一审判决，认定三名被告人犯诈骗罪，判处被告人杨某某有期徒刑四年，并处罚金5万元；判处被告人黎某有期徒刑三年，并处罚金3万元；判处被告人郝某某有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金2万元。

【检察履职情况】（节选）

“认真研判法律、正确适用罪名。本案的争议焦点在于诈骗罪与合同诈骗罪的区别适用，其中难点是对医疗服务协议性质的准确界定。德阳市检察机关认真研究法律政策，收集对照相关案例，邀请专家论证，根据相关司法解释和法学理论，并结合医疗服务协议的约定内容，认定该类协议不属于平等主体之间的民事合同，而属于社会保障经办机构与医疗机构在基本医疗保险基金统筹、管理和支付过程中依法签订的行政合同。骗取医疗保险基金的行为侵害的法益并非市场经济秩序，因而不符合合同诈骗罪的构成，应当认定为诈骗罪。”

【典型意义】（节选）

依法严惩骗取医保基金犯罪，维护人民群众切身利益和医保基金安全。医保基金是老百姓的“救命钱”，民营医院通过非法手段骗取医保基金的行为严重扰乱了国家社会保障管理秩序，危害了人民群众医疗保障切身利益，依法应予以严惩。检察机关通过刑事抗诉纠正一审法院错误裁判，促进了法律正确适用，有利于司法机关严厉惩治骗取医保犯罪活动，有助于警示和预防此类犯罪发生，在全社会形成防骗反骗的良好环境。

（3）最高人民法院通过发布典型案例的形式释明

最高人民法院发布7起依法惩处医保骗保犯罪典型案例之三：马良、郭万灵诈骗案

【基本案情】

被告人马良，男，汉族，1982年12月14日出生，嘉兴南湖嘉城护理康复医院股东。

被告人郭万灵，男，汉族，1955年9月24日出生，嘉兴南湖嘉城护理康复医院院长。

2015年4月，嘉兴南湖嘉城护理院成立，实际投资人为被告人马良等人，由被告人郭万灵任院长，2015年9月名称变更为嘉兴南湖嘉城护理康复医院。2015年10月至2016年1月，马良、郭万灵为获取非法利益，以免费体检、康复的名义，吸引持有医保卡的老人到护理院进行简单的体检或不经体检后直接用老人的医保卡办理住院手续，在老人不需要住院实际也未住院的情况下，虚开、多开药品、检验、护理等费用，骗取医保基金115.6万余元（其中14.1万余元尚未核发）。

【裁判结果】

本案由浙江省嘉兴市南湖区人民法院一审，浙江省嘉兴市中级人民法院二审。

法院审理认为，被告人马良、郭万灵等人以非法占有为目的，虚构事实，结伙骗取国家医保基金，其行为均已构成诈骗罪。在共同犯罪中，马良系主犯；郭万灵起次要、辅助作用，系从犯，依法减轻处罚。据此，依法以诈骗罪判处马良有期徒刑十年，并处罚金人民币十五万元；判处郭万灵有期徒刑八年，并处罚金人民币十万元。

【典型意义】

本案是民营医院以“挂空床”的方式虚构医药费用，骗取医疗保障基金的典型案例。近年来，大量民营资金进入医疗行业，特别是面向老年人群体的医养护理型医院发展迅速，但行业发展质量参差不齐。部分民营医疗机构为获取非法利益，将目光锁定老年人群体身上，利用老年人违法认知不足、警惕不高等，骗取医疗保障基金。本案被告人马良、郭万灵作为医院的股东、管理者，组织医护人员，拉拢、利用老年人使用医保卡虚假治疗，非法侵吞国家巨额医疗保障基金，严重扰乱民营医疗行业发展，社会危害性大，依法应予惩处。根据刑法规定，单位不能成为诈骗罪的犯罪主体，但可依法对单位负责人马良等人追究刑事责任。本案的判处，有利于保护医疗保障基金安全，推动民营医疗行业健康发展。

（4）医保服务协议是行政合同还是民事合同？

在司法实践中，关于医院骗取医保基金的行为定性，是合同诈骗罪还是诈骗罪的争议点主要是医保服务协议是行政合同还是民事合同，除上述典型案例的理论分析外，国家医疗保障局办公室发布的《关于将医保管理服务协议统一纳入行政协议管理的通知》也对此做了明确。

国家医疗保障局办公室于2020年6月10日发布的《关于将医保管理服务协议统一纳入行政协议管理的通知》【（2020）32号】明确，最高人民法院同意将医保管理服务协议统一纳入行政协议进行管理，认为医保管理服务协议系医疗保障部门为了实现医保行政管理职能和公共服务目标，与相关医药机构协商一致订立的具有行政法上权利义务内容的协议，属于行政诉讼法第十二条第一款第十一项规定的行政协议。

小结

根据上述法律法规的规定，及最高检、最高院的典型案例释明，医院骗取医疗保险基金的行为应当定性为诈骗罪。

问题二：医院骗取医保基金的行为能否认定为单位犯罪？

因诈骗罪无单位犯罪，所以有观点认为，医院单位骗取医保基金的行为系单位犯罪，而诈骗罪并未规定单位犯罪，所以，只能以合同诈骗罪定罪，或则，不能认定为犯罪。

珠峰刑辩团队经研判认为，医院单位骗取医保基金的行为，以单位犯罪处理理据不足，依法应对组织、策划、实施该危害社会行为的个人追究刑事责任。

（1）全国人民代表大会常务委员会的解释

全国人全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第三十条的解释（2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过）

全国人民代表大会常务委员会根据司法实践中遇到的情况，讨论了刑法第三十条的含义及公司、企业、事业单位、机关、团体等单位实施刑法规定的危害社会的行为，法律未规定追究单位的刑事责任的，如何适用刑法有关规定的问题，解释如下：

公司、企业、事业单位、机关、团体等单位实施刑法规定的危害社会的行为，刑法分则和其他法律未规定追究单位的刑事责任的，对组织、策划、实施该危害社会行为的人依法追究刑事责任。

（2）最高人民法院通过发布典型案例的形式释明

最高人民法院发布7起依法惩处医保骗保犯罪典型案例之三：马良、郭万灵诈骗案

【典型意义】（节选）

本案是民营医院以“挂空床”的方式虚构医药费用，骗取医疗保障基金的典型案例。近年来，大量民营资金进入医疗行业，特别是面向老年人群体的医养护理型医院发展迅速，但行业发展质量参差不齐。部分民营医疗机构为获取非法利益，将目光锁定老年人群体身上，利用老年人违法认知不足、警惕不高等，骗取医疗保障基金。本案被告人马良、郭万灵作为医院的股东、管理者，组织医护人员，拉拢、利用老年人使用医保卡虚假治疗，非法侵吞国家巨额医疗保障基金，严重扰乱民营医疗行业发展，社会危害性大，依法应予惩处。根据刑法规定，单位不能成为诈骗罪的犯罪主体，但可依法对单位负责人马良等人追究刑事责任。

小结

根据上述法律法规的规定，及最高院的典型案例释明，医院等医疗机构骗取医疗保险基金的行为应当定性为诈骗罪，并可依法对组织、策划、实施该危害社会行为的人依法追究刑事责任。

问题三：单位实施诈骗行为应依法追究相关责任人个人刑事责任时，量刑是否与自然人犯罪有所区别？

（1）最高人民检察院关于此问题的答复

最高人民检察院对《关于单位实施诈骗行为能否以诈骗罪追究其主管人员和其他直接责任人员刑事责任的请示》的答复(2012年7月13日)明确：“单位有关人员组织、指使本单位职工实施诈骗行为,该行为构成应当依法追究直接责任人员的刑事责任。司法实践中此类案件较为复杂,应根据案件的具体情况分析处理,在定罪量刑标准的把握上也应有别于自然人实施的诈骗犯罪。”

（2）最高人民检察院相关判例

《刑事审判参考》第129辑——最高人民法院在(2020)最高法刑核45265337号《刑事裁定书》认为：“被告人杜中亚、李章舵犯罪的主观动机是为了解决村内学校建设资金，犯罪系村委会集体决策、实施，犯罪所得亦被实际用于学校建设，二人所犯诈骗罪存在单位犯罪的因素。由于刑法分则并未规定单位可以成为诈骗罪的主体，根据《全国人民代表大会常务委员会关于(中华人民共和国刑法〉第三十条的解释》的规定，公司、企业、事业单位、机关、团体等单位实施刑法规定的危害社会的行为，刑法分则和其他法律未规定追究单位的刑事责任的，对组织、策划、实施该危害社会行为的人依法追究刑事责任。杜中亚、李章舵直接组织、策划、实施了相关诈骗行为，应当依法对此承担个人责任，但是在量刑中可以充分考虑单位犯罪的因素。”

小结

根据上述法律法规及最高院的指导案例释明，单位实施的诈骗行为应依法追究相关责任人个人刑事责任，但在量刑时可以充分考虑单位犯罪的因素，在定罪量刑标准的把握上也应有别于自然人实施的诈骗犯罪。